Disfuncția menstruală la adolescente

Tulburările menstruale, cum ar fi menstruațiile neregulate, abundente sau dureroase, sunt frecvente la adolescente și pot afecta semnificativ calitatea vieții, precum și activitățile sportive și sociale. Aceste tulburări sunt adesea cauza absențelor școlare, afectând una din patru fete. Principala cauză a acestor disfuncții este imaturitatea axei hipotalamo-hipofizo-ovariană (HPO) în anii post-menarchiali, ceea ce duce frecvent la vizite la departamentele de urgență.

Pentru a descrie disfuncțiile menstruale, sunt utilizate diverse terminologii, dar sistemul Federației Internaționale de Ginecologie și Obstetrică (FIGO), care clasifică sângerările uterine normale și anormale (AUB), este preferat pe plan mondial.

Statistici din România

Conform datelor disponibile, tulburările menstruale la adolescente din România sunt o problemă frecventă, cu un impact semnificativ asupra calității vieții acestora. De exemplu, un studiu realizat în 2020 a arătat că:

  • Prevalența tulburărilor menstruale: Aproximativ 30% dintre adolescentele din România raportează menstruații neregulate.
  • Impactul asupra educației: 25% dintre elevele din România lipsesc de la școală din cauza problemelor menstruale.
  • Accesul la îngrijire medicală: Doar 60% dintre adolescentele cu tulburări menstruale au acces la consult medical specializat.

Gestionarea și evaluarea tulburărilor menstruale

Majoritatea tulburărilor menstruale la adolescente pot fi gestionate prin reasigurare și măsuri simple la nivelul asistenței primare. Totuși, în cazurile în care aceste măsuri nu reușesc să controleze simptomele, sau în prezența unor afecțiuni medicale complexe, poate fi necesară referirea la un ginecolog specialist în pediatrie și adolescență. Aceasta este deosebit de importantă pentru fetele cu dificultăți de învățare.

Acest capitol oferă o evaluare și gestionare a variațiilor normale și anormale ale menstruației la adolescente, incluzând recomandări cheie pentru practicieni.

Variații normale și anormale ale menstruației

Vârsta medie a menarhei în Regatul Unit a scăzut de la 13,5 ani la începutul anilor 1900 la 12,3 ani în anii 1990. Menarhea apare în contextul maturizării axei HPO, iar ciclurile menstruale tind să fie neregulate din cauza anovulației. Durata ciclului menstrual poate varia, însă 90% dintre cicluri sunt cuprinse între 21 și 45 de zile. În primii doi ani după menarhă, aproximativ 50% din cicluri sunt anovulatorii; până în al treilea an, ciclurile de 21-34 de zile sunt prezente în 60%-80% din cazuri, similar cu ciclurile adulților. La cinci ani, 25% din cicluri rămân anovulatorii, numărul acestora scăzând în continuare la 20% în următorii ani.

Parametru Normal Anormal
Lungimea ciclului 21-45 zile Frecvent: <21 zile

Rar: >45 zile
Durata menstruației <8 zile Prelungită: >8 zile
Cantitatea de sângerare De obicei 30-40 mL, adică aprox. 3-6 tampoane sau absorbante înmuiate pe zi Abundentă: >80 mL sau orice pierdere excesivă care interferează cu calitatea vieții fizice, sociale, emoționale și/sau materiale
Menstruații dureroase Cicluri anovulatorii probabil nedureroase

Probabil crampe dureroase când ciclurile devin ovulatorii, dar de obicei răspund la analgezice simple

 Durere persistentă care nu răspunde la tratamentul medical simplu poate indica o patologie pelviană subiacentă, cum ar fi endometrioza sau o anomalie Mülleriană

 

Ovulația întârziată sau absentă, fie din cauze fiziologice, fie datorită sindromului ovarelor polichistice (PCOS), duce la lipsa progesteronului și, astfel, la absența efectului său protector asupra endometrului. Estradiolul excesiv și necontracarat provenit din foliculii ovarieni face ca endometrul proliferat să fie predispus la sângerări menstruale imprevizibile.

 

Abaterile structurale – neobișnuite la adolescente
P Polip
A Adenomioză
L Leiomiom
M Malignitate

 

Abaterile non-structurale – mai comune la adolescente
C Coagulopatie Boala Von Willebrand, disfuncție plachetară, trombocitopenie, alte deficiențe ale factorilor de coagulare, utilizarea anticoagulantelor
O Disfuncție ovulatorie Fiziologică, Tulburări tiroidiene, Sindromul ovarelor polichistice, Tulburări alimentare, Sportive de performanță, balerine, Alte cauze hipotalamice, hipofizare – adenom hipofizar, sindromul Kallmann
E Endometrial Endometrită – infecții cu transmitere sexuală, boală inflamatorie pelviană, Asociat sarcinii
I Iatrogenic Sângerare de breakthrough cu utilizarea metodelor hormonale de contracepție
N Necategorizat altfel Traumă, Corp străin

Acest tabel prezintă cauzele sângerării uterine anormale conform clasificării FIGO, oferind o comparație clară între abaterile structurale și non-structurale la adolescente.

 

La adolescente, problemele structurale, cum ar fi polipii (P), adenomioza (A), leiomiomul (L) și malignitățile (M), sunt rare, cu o incidență raportată de 1,3%–1,7%.

Ciclurile anovulatorii (AUB-O) reprezintă principala cauză a neregularităților menstruale și a sângerărilor menstruale abundente (HMB) la această grupă de vârstă. Anovulația poate fi cauzată de sindromul ovarelor polichistice, tulburările tiroidiene și hipogonadotropismul, care includ tulburările alimentare și triada atletică.

Tulburările de Coagulare (AUB-C)

Tulburările de coagulare contribuie la HMB în 5%–36% dintre adolescente. Este important să se ia în considerare posibilitatea unor tulburări de sângerare moștenite sau dobândite atunci când se evaluează o adolescentă cu AUB, mai ales dacă simptomele au început odată cu debutul menarhei. Boala Von Willebrand este cea mai comună coagulopatie, cu o prevalență raportată între 5% și 28% printre adolescentele internate cu HMB în diferite studii.

Studiul LoVIC realizat în Dublin a arătat că 40% dintre fete și femei cu VWF scăzut au raportat absențe de la școală sau muncă pentru câteva zile din cauza HMB; 50% dintre participantele la studiu au necesitat terapie de înlocuire a fierului până când au avut o evaluare clinică pentru HMB; și 70% dintre femei au raportat că HMB-ul lor a început odată cu menarha. Un studiu retrospectiv realizat de Jacobson și colab. a arătat că, în ciuda recomandărilor Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie, mai puțin de 20% dintre adolescentele care s-au prezentat cu HMB au fost testate pentru boala Von Willebrand. Aceasta subliniază necesitatea conștientizării prevalenței ridicate a acestei afecțiuni la fetele cu menstruație anormală.

Alte Cauze de AUB

Disfuncția plachetară și purpura trombocitopenică imună (ITP) pot, de asemenea, să se manifeste prin AUB după menarhă. Disfuncția plachetară include un grup heterogen de tulburări, cum ar fi trombastenia Glanzmann și sindromul Bernard-Soulier. Trebuie solicitat istoricul de epistaxis spontan, vânătăi ușoare, sângerări prelungite după proceduri dentare sau răni minore, peteșii și istoricul familial de tulburări de sângerare.

Endometrita poate cauza, de asemenea, sângerări abundente neregulate și poate fi prezentă în asociere cu boala inflamatorie pelviană sau infecțiile cu transmitere sexuală. Sarcina și infecțiile cu transmitere sexuală trebuie luate în considerare ca diagnostic diferențial la adolescentele cu AUB. Este important să se întrebe cu sensibilitate despre istoricul sexual. Clinicienii ar trebui să caute o oportunitate de a discuta în privat cu fata, deoarece deseori adolescentele sunt însoțite de părinți sau îngrijitori, ceea ce face dificilă o discuție deschisă. Toate metodele hormonale de contracepție, inclusiv cele orale, implantul, acetatul de medroxiprogesteron depozit sau sistemul intrauterin cu levonorgestrel, pot fi asociate cu sângerări neregulate sau de breakthrough.

Managementul sângerării uterine anormale

Evaluarea modelelor menstruale și a sângerărilor menstruale abundente (HMB) prin păstrarea unui jurnal menstrual poate fi utilă pentru tinerele adolescente. Acest lucru poate fi realizat folosind aplicații simple, gratuite și utile pentru monitorizarea perioadelor și a fluxului menstrual.

Patologia gravă este rară la adolescentele cu sângerări uterine anormale (AUB) și adesea investigațiile sunt normale. Majoritatea cazurilor pot fi gestionate cu sfaturi și medicamente simple.

Pași pentru gestionarea AUB la adolescente:

  1. Păstrarea unui jurnal menstrual:
    • Utilizarea aplicațiilor de monitorizare a perioadelor și a fluxului menstrual pentru a înregistra modele și anomalii.
  2. Evaluarea și investigarea:
    • Anamneză detaliată pentru a identifica posibile cauze și factori asociați.
    • Investigații de bază, cum ar fi teste de sânge pentru a evalua anemia, funcția tiroidiană și coagularea sângelui.
  3. Tratament inițial:
    • Sfaturi privind modificările stilului de viață și metode simple de gestionare a simptomelor.
    • Utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) pentru a reduce durerea și sângerarea.
    • Administrarea de suplimente de fier dacă există anemie.
  4. Referirea la specialist:
    • În cazurile în care tratamentele simple nu sunt eficiente, referirea la un ginecolog pediatric sau adolescent.
    • Managementul cazurilor complexe sau asociate cu alte afecțiuni medicale.

Gestionarea AUB la adolescente necesită o abordare multidisciplinară și sensibilă, ținând cont de impactul emoțional și social al acestor tulburări.

Sângerări menstruale abundente (HMB) la adolescente

Istoricul și Evaluarea HMB la Adolescente

HMB este cea mai comună manifestare a AUB la adolescente. O anamneză detaliată și investigații adecvate ar trebui să fie în centrul atenției pentru identificarea cauzei subiacente, așa cum a fost deja descris.

 

Investigații la o adolescentă cu sângerări uterine anormale

 

Examinare
IMC
Semne de hiperandrogenism
Examinare pelviană la pacienții sexual activi, numai dacă este indicat

 

Istoric
Menarha
Lungimea ciclului, durata și cantitatea sângerării
Simptome de anemie
Simptome de vânătăi ușoare, epistaxis
Crampe menstruale/durere pelviană
Simptome de hipotiroidism
Istoric de pierdere rapidă în greutate, creștere în greutate
Acnee, hirsutism, pierderea părului de pe scalp
Istoric medical/chirurgical
Istoric familial de tulburări de sângerare
Istoric sexual
Istoric social
Medicație, inclusiv contraceptive hormonale

 

Laborator
Hemoleucogramă completă
Serum feritină
Profil de coagulare
Screening pentru factorul Von Willebrand
Profil hormonal: FSH, LH, estradiol, testosteron, SHBG, prolactină, teste de funcție tiroidiană dacă sunt indicate
Exudate genitale dacă se suspectează o infecție: cultură și sensibilitate, precum și testarea NAAT pentru chlamydia și gonoree

 

Imagistică (de obicei nu este de primă linie)
Ecografie pelviană
RMN poate fi necesar dacă se suspectează anomalii Mülleriene

 

Acest tabel prezintă investigațiile esențiale pentru evaluarea unei adolescente cu sângerări uterine anormale (AUB), acoperind istoricul medical, examinarea fizică, analizele de laborator și opțiunile de imagistică. Aceste investigații sunt cruciale pentru identificarea cauzelor subiacente și pentru dezvoltarea unui plan de tratament adecvat.

Managementul HMB la Adolescente

AUB poate să se prezinte ca o urgență acută sau poate rezulta în sângerări cronice. În cazul AUB acut, evaluarea promptă a semnelor de hipovolemie și instabilitate hemodinamică este de cea mai mare importanță Transfuzia de sânge cu sau fără înlocuirea factorilor de coagulare poate fi necesară dacă există instabilitate hemodinamică sau dacă hemoglobina este <70 g/L.

Managementul HMB acută la adolescente

Situație Acțiune Detalii
Situație Acțiune Detalii
Hemodinamic stabil
Management ambulatoriu
Tratament de primă linie Reasigurare + fier
CHC/P (Contraceptive hormonale combinate / Pilula contraceptivă) sau POP (Pilula contraceptivă cu progestativ) (Desogestrel)
Tratament de linia a doua
Luați în considerare:
Acid tranexamic
Acid mefenamic
Alte opțiuni pe termen lung, cum ar fi LNG-IUS (Sistemul intrauterin cu levonorgestrel)
Hemodinamic instabil
Management spitalicesc
Stabilizați pacientul
Expansiune de volum
Terapie cu fier
Transfuzie de sânge dacă Hb (hemoglobină) < 7.0 g/dL
Desmopresină dacă există o tulburare de sângerare
Consultați un hematolog
Tratament de primă linie
Terapie non-hormonală:
Anti-fibrinolitice (Acid tranexamic)
PGH2r (Prostaglandine)
Stabiliți cauza înainte de inițierea tratamentului
Asigurați-vă că nu există contraindicații (CI)
Doza IV (intravenoasă): 10 mg/kg (max 1 g/doză)
Consultați un hematolog
Atenție: Risc de tromboză, mai ales dacă se utilizează Estrogen
Luați în considerare adăugarea unui AINS/COX (Antiinflamatoare nesteroidiene / Ciclooxigenază) cum ar fi Acidul mefenamic
Tratament de linia a doua
Terapie cu doze mari de progestogen / MPA (Acetatul de medroxiprogesteron) cu doze mari
OCP (Contraceptive orale) cu doze mari
Luați în considerare opțiunile pe termen lung, cum ar fi LNG-IUS (Sistemul intrauterin cu levonorgestrel)
Tratament de linia a treia
Terapie cu estrogen (dacă nu există CI)
Atenție: Risc de tromboză
OCP cu doze mari (de obicei, doze mari nu sunt disponibile în majoritatea centrelor din Marea Britanie)
30 mg COCP (Contraceptive orale combinate) PO TDS (oral, de trei ori pe zi) până când sângerarea se stabilizează, apoi reduceți treptat doza
Estrogen IV – 25 mg IV la fiecare 4-6 ore timp de 24 de ore (nu este disponibil în formularul spitalului în majoritatea spitalelor NHS din Marea Britanie)
Hemodinamic stabil
Management ambulatoriu Reasigurare + fier
Tratament de primă linie Reasigurare + fier
CHC/P (Contraceptive hormonale combinate / Pilula contraceptivă) sau POP (Pilula contraceptivă cu progestativ) (Desogestrel)
Tratament de linia a doua
Luați în considerare:
Acid tranexamic
Acid mefenamic
Alte opțiuni pe termen lung, cum ar fi LNG-IUS (Sistemul intrauterin cu levonorgestrel)
Hemodinamic instabil
Management spitalicesc Stabilizați pacientul
Stabilizați pacientul
Expansiune de volum
Terapie cu fier
Transfuzie de sânge dacă Hb (hemoglobină) < 7.0 g/dL
Desmopresină dacă există o tulburare de sângerare
Consultați un hematolog
Tratament de primă linie
Terapie non-hormonală:
Anti-fibrinolitice (Acid tranexamic)
PGH2r (Prostaglandine)
Stabiliți cauza înainte de inițierea tratamentului
Asigurați-vă că nu există contraindicații (CI)
Doza IV (intravenoasă): 10 mg/kg (max 1 g/doză)
Consultați un hematolog
Atenție: Risc de tromboză, mai ales dacă se utilizează Estrogen
Luați în considerare adăugarea unui AINS/COX (Antiinflamatoare nesteroidiene / Ciclooxigenază) cum ar fi Acidul mefenamic
Tratament de linia a doua
Terapie cu doze mari de progestogen / MPA (Acetatul de medroxiprogesteron) cu doze mari
OCP (Contraceptive orale) cu doze mari
Luați în considerare opțiunile pe termen lung, cum ar fi LNG-IUS (Sistemul intrauterin cu levonorgestrel)
Tratament de linia a treia
Terapie cu estrogen (dacă nu există CI)
Atenție: Risc de tromboză
OCP cu doze mari (de obicei, doze mari nu sunt disponibile în majoritatea centrelor din Marea Britanie)
30 mg COCP (Contraceptive orale combinate) PO TDS (oral, de trei ori pe zi) până când sângerarea se stabilizează, apoi reduceți treptat doza
Estrogen IV – 25 mg IV la fiecare 4-6 ore timp de 24 de ore (nu este disponibil în formularul spitalului în majoritatea spitalelor NHS din Marea Britanie)

 

Considerații cheie

  • Luați întotdeauna în considerare riscul de tromboză atunci când utilizați terapii cu estrogen.
  • Stabiliți cauza HMB înainte de inițierea tratamentului pentru a vă asigura că nu există contraindicații (CI).
  • Consultați un hematolog pentru orice tulburări de sângerare sau cazuri complexe.
  • Managementul ambulatoriu este preferat pentru pacienții stabili, în timp ce managementul spitalicesc este necesar pentru pacienții instabili.

Acest tabel sumarizează pașii pentru gestionarea HMB acută la adolescente, inclusiv diferențierea între situațiile hemodinamice stabile și instabile, și tratamentele corespunzătoare pentru fiecare scenariu.

După resuscitarea inițială, managementul trebuie să se concentreze pe identificarea cauzei subiacente și planificarea unui tratament eficient pe termen lung.

Pași pentru managementul HMB la adolescente

  1. Identificarea cauzei subiacente:
    • Evaluarea completă a istoricului medical și familial.
    • Investigații de laborator pentru identificarea posibilelor tulburări de coagulare sau dezechilibre hormonale.
  2. Tratament de Primă Linie:
    • Acid Tranexamic: Primul tratament de linie pentru reducerea sângerării.
  3. Tratament de Linia a Doua:
    • Progestogeni Orali cu Doze Mari: Următorul pas în tratament după acidul tranexamic.
  4. Tratament de Linia a Treia:
    • Terapie Hormonală cu Estrogen Orali cu Doze Mari: Folosită rar datorită riscului crescut de tromboză.
    • Estrogen Conjugat Intravenos: Alternativă de linia a treia, dar nu este utilizată de rutină în Regatul Unit din cauza riscului mare de tromboză.
  5. Gestionarea Tulburărilor de Coagulare:
    • Colaborare cu Echipa de Hematologie: Pentru managementul cazurilor de boală Von Willebrand și alte tulburări de coagulare.
    • Opțiuni de Tratament:
      • Antifibrinolitice (de exemplu, acid tranexamic).
      • Desmopresină.
      • Concentrate de factor Von Willebrand/factor VIII.
      • Factor VIIa recombinant (rFVIIa) în cazurile de sângerare intractabilă.
  6. Management medical pe termen lung:
    • Terapia Medicală: Principalul mod de gestionare pe termen lung, deși majoritatea dovezilor referitoare la tratamentul medical al HMB provine de la femeile adulte și a fost extrapolată pentru utilizare la adolescente.
    • Suplimente de fier pentru tratarea sau prevenirea anemiei.

Considerații Suplimentare

  • Monitorizarea continuă a pacientelor pentru a evalua eficacitatea tratamentului și ajustarea planului de tratament în funcție de necesități.
  • Educația pacienților și a familiilor lor despre natura HMB, opțiunile de tratament și importanța aderenței la tratament.
  • Colaborarea interdisciplinară cu specialiști în ginecologie, hematologie și, dacă este necesar, endocrinologie pentru a oferi îngrijire cuprinzătoare.

Acest plan de management este esențial pentru abordarea HMB la adolescente, asigurând o intervenție promptă și eficientă pentru a reduce sângerarea și a îmbunătăți calitatea vieții pacientelor.

Managementul Medical Non-hormonal al sângerărilor menstruale abundente

  1. Acid Tranexamic

Acidul tranexamic este un agent antifibrinolitic utilizat pentru tratamentul sângerărilor excesive în diverse situații. Acesta inhibă plasmina și poate îmbunătăți funcția plachetară, având un rol stabilit în reducerea pierderilor menstruale cu până la 50%. Este licențiat pentru utilizare la copiii cu vârsta de peste 1 lună și poate fi folosit atât în managementul acut, cât și pe termen lung al AUB.

Doza și administrarea:

  • Doza orală recomandată: 1 g de trei ori pe zi timp de până la 4 zile, cu o doză maximă de 4 g/zi.
  • Începerea tratamentului: În ziua 1 a perioadei menstruale până la observarea reducerii pierderilor sau timp de până la 4 zile.
  • Forme disponibile: Acidul tranexamic este disponibil sub formă de tablete, sirop sau preparat intravenos, ambele forme putând fi utilizate în managementul sângerărilor acute severe.

Precauții:

  • Acidul tranexamic este asociat cu un risc crescut de tromboză și nu trebuie utilizat dacă există boală tromboembolică activă sau boală renală severă, sau un istoric de boală tromboembolică la rude de gradul întâi.
  • Trebuie utilizat cu prudență împreună cu contraceptive hormonale combinate din cauza riscului crescut de tromboză.
  • Este potrivit pentru adolescentele cu tulburări de sângerare.
  1. Acid Mefenamic

Acidul mefenamic este un medicament antiinflamator nesteroidian (AINS) care s-a dovedit a reduce pierderile de sânge menstrual cu 25%-50%. Este, de asemenea, foarte eficient în managementul dismenoreei și poate fi prescris împreună cu acidul tranexamic sau medicamente hormonale.

Utilizare și administrare:

  • Eficacitate: Alte AINS au o eficacitate similară cu acidul mefenamic pentru utilizare în HMB.
  • Regim de administrare: Utilizarea regulată este recomandată începând cu ziua de dinaintea începerii perioadei menstruale și pe toată durata acesteia.
  • Doza maximă: Până la 500 mg de trei ori pe zi.

Precauții:

  • Acidul mefenamic poate provoca efecte secundare gastrointestinale și trebuie utilizat cu prudență la pacienții cu boală renală, astm și tulburări de sângerare.
  • Majoritatea AINS sunt licențiate pentru utilizare la copii cu vârsta de peste 1 lună, dar acidul mefenamic nu este recomandat de British National Formulary pentru copii sub 12 ani. Cu toate acestea, este adesea utilizat off-label pentru a controla HMB la fetele tinere.

Aceste opțiuni de management non-hormonal sunt esențiale pentru controlul sângerărilor menstruale abundente la adolescente și pot fi utilizate singure sau în combinație cu alte tratamente.

Managementul Hormonal al sângerărilor uterine anormale

  1. Progestogeni Orali

Progestogenii de primă generație, cum ar fi acetatul de medroxiprogesteron (MPA) și acetatul de noretisteron (NET), sunt foarte eficienți în controlul sângerărilor menstruale abundente și neregulate. Acestea formează adesea tratamentul de primă linie în situațiile acute. Administrarea în doze de 5 mg de trei ori pe zi timp de 21 de zile (ziua 5 până la ziua 26) poate reduce pierderile de sânge cu 80%.

Efecte secundare: NET poate provoca efecte secundare androgenice, cum ar fi acneea și hirsutismul, fiind mai potrivit pentru managementul pe termen scurt al HMB. Efectele secundare ale progestogenilor orali includ balonare, sensibilitate la nivelul sânilor și tulburări de dispoziție. Progestogenii orali au un potențial risc de tromboembolism venos, deși riscul este mai mic comparativ cu contracepția orală combinată.

Recomandări: MPA este preferat în doze terapeutice deoarece NET este aromatizat în etinilestradiol (EE) după administrarea orală, cauzând un risc mic crescut de VTE. Progestogenii orali nu oferă o contracepție eficientă și nu sunt cunoscuți pentru eficacitatea în managementul menstruațiilor dureroase.

  1. Contracepția Hormonală Combinată (CHC)

CHC, care conține o combinație de estrogen și progestogen, este estimată să reducă pierderile de sânge menstrual, să regleze ciclurile menstruale și să ajute la reducerea crampelor menstruale. Există dovezi de calitate moderată care sugerează că CHC reduce HMB cu până la 77% pe o perioadă de 6 luni.

Metode de administrare: Contracepția orală combinată (COC) este sigură pentru utilizare la adolescente după menarhă. Metoda tradițională implică administrarea pilulei timp de 3 săptămâni urmată de o săptămână fără pilule. COC poate fi luată într-un regim de utilizare extinsă sau flexibilă. Utilizarea extinsă implică administrarea pilulelor active continuu timp de 9 săptămâni (3 × 21) cu un interval fără hormoni de 4-7 zile. Regimurile personalizate ajută la reducerea frecvenței și cantității de sângerare și sunt benefice în timpul examenelor sau vacanțelor.

Precauții: CHC este contraindicată la pacienții cu trombofilie, istoric de tromboembolism, IMC peste 35 kg/m2, hipertensiune arterială, boli vasculare și migrene cu aură. Tensiunea arterială trebuie verificată înainte de a începe CHC, după 3 luni și la fiecare 6 luni ulterior. Fetele care iau lamotrigină trebuie consiliate despre reducerea controlului convulsiilor.

  1. Pilula cu Progestogen Unic (POP)

POP este un progestogen oral administrat continuu, fiind o alternativă la CHC. Desogestrelul, un POP de generația a treia, este preferat.

Eficacitate: POP nu este la fel de eficient ca CHC sau progestogenii orali în controlul HMB, dar poate duce la amenoree la 20% dintre utilizatori. Este utilizat în special când CHC este contraindicat.

Precauții: Depresia și schimbările de dispoziție au fost raportate ca efecte secundare la utilizatorii POP, deși nu există dovezi pentru o asociere cauzală. POP nu este asociată cu creșterea în greutate sau riscul de cancer de sân.

  1. Sistemul Intrauterin cu Levonorgestrel (LNG-IUS)

LNG-IUS este un dispozitiv contraceptiv intrauterin reversibil disponibil în diferite concentrații. Mirena poate inhiba ovulația și previne proliferarea endometrului. Este foarte eficient în reducerea pierderilor de sânge menstrual (74%-97%).

Utilizare: LNG-IUS este oferit atunci când tratamentele de primă linie au fost ineficiente sau când CHC este contraindicat. Pacientele trebuie informate despre posibilitatea sângerărilor neregulate timp de 3-6 luni.

Precauții: Fetele expuse riscului de infecții cu transmitere sexuală trebuie testate înainte de inserția IUS.

  1. Progestogeni Injectabili

Acetatul de medroxiprogesteron depozit (DMPA) și noretisteron enantat sunt contraceptive reversibile de lungă durată. DMPA este mai frecvent utilizat și poate induce amenoree la până la 60% dintre utilizatori.

Precauții: DMPA este asociat cu un risc crescut de osteoporoză și trebuie utilizat cu prudență la fetele adolescente. Trebuie revizuite beneficiile față de riscuri la fiecare 2 ani dacă sunt prescrise.

  1. Analogii GnRH (GnRHa)

GnRHa pot fi utilizate pentru managementul AUB atunci când toate celelalte opțiuni au eșuat. Acestea suprimă FSH și LH, rezultând într-o stare hipogonadală și amenoree.

Administrare: GnRHa pot fi administrate subcutanat, intramuscular sau intranazal. Tratamentul este limitat la 6 luni pentru a proteja densitatea minerală osoasă, cu posibilitatea terapiei de înlocuire hormonală dacă este necesară o durată mai lungă.

 

 Menstruatie  neregulate secundare tulburărilor alimentare și sportului de performanta, excluzând PCOS

O tulburare alimentară este o afecțiune psihologică caracterizată prin obiceiuri alimentare anormale sau perturbate, adesea asociată cu stima de sine scăzută, anxietate și depresie. Sunt recunoscute trei tipuri principale de tulburări alimentare:

  1. Anorexia nervoasă: Restricționarea severă a aportului de alimente.
  2. Bulimia nervoasă: Episoade de mâncat excesiv urmate de vărsături, catharsis, exerciții fizice excesive sau post pentru a contracara efectele mâncatului.
  3. Tulburare alimentară nespecificată (EDNOS): Nu îndeplinește criteriile pentru anorexia sau bulimia nervoasă.

Impactul tulburărilor alimentare asupra menstruației

Pierderea semnificativă în greutate asociată cu tulburările alimentare reduce disponibilitatea energetică, ceea ce duce la amenoree hipotalamică sau oligomenoree, deoarece corpul își suprimă funcția reproductivă pentru a preveni o sarcină. Acest deficit energetic și tulburările menstruale duc la o densitate minerală osoasă scăzută și un risc crescut de osteoporoză. Densitatea minerală osoasă redusă este cauzată de activitatea crescută a osteoclastelor și deficiențele de vitamina D și calciu, rezultate din modificări ale factorului de creștere asemănător insulinei-1, leptinei și peptidei YY.

Descoperiri similare pot apărea la sportivele sau dansatoarele profesioniste din cauza exercițiilor intense și a restricției calorice, constituind triada atletă feminină, deși nu toate componentele trebuie să fie prezente.

Managementul tulburărilor alimentare și al triadei atletice

Managementul acestor pacienți trebuie să fie multidisciplinar. Pacientele cu tulburări alimentare trebuie trimise la echipa de sănătate mentală pentru a sprijini comportamentele alimentare patologice și pentru a gestiona problemele legate de alimentație și imaginea corporală. Sportivele feminine pot avea nevoie de aportul unui fiziolog de exerciții și al unui dietetician sportiv.

Evaluarea Densității Minerale Osoase:

  • Densitatea minerală osoasă trebuie evaluată printr-o scanare de densitometrie (DEXA) și monitorizată anual dacă este scăzută.
  • Un scor Z mai mic de -2,0 sugerează o densitate osoasă scăzută pentru vârsta cronologică.
  • Fetele trebuie sfătuite să ia suplimente zilnice de calciu (1000-1500 mg) și vitamina D (1000 UI).

 

 

Tratament Hormonal:

  • CHC (Contracepția hormonală combinată): Prescrisă pentru a induce menstruația și a trata simptomele hipogonadismului, deși nu a demonstrat îmbunătățirea densității osoase în stările de estrogen scăzut.
  • Estradiolul 17β transdermic: Nu suferă metabolizarea hepatică de prim-pas și nu suprimă IGF-1, fiind astfel mai eficient în optimizarea densității minerale osoase. Acesta poate fi prescris împreună cu un progesteron ciclic sau un sistem intrauterin, în funcție de necesitatea contracepției.
  • CHC: Este cunoscut pentru reducerea IGF-1, un hormon trofic osos, și are un efect stimulativ dependent de doză asupra producției hepatice de SHBG, reducând estrogenul biodisponibil.

Reluarea producției de Estrogen

Reluarea fiziologică normală a producției de estrogen este esențială pentru normalizarea densității osoase. Este important ca tratamentul să fie personalizat și monitorizat atent, cu implicarea specialiștilor adecvați pentru a asigura un management holistic și eficient al pacientelor cu tulburări alimentare și triada atletă.

 

Manipularea Menstruală în Condiții Specifice

  1. Managementul Tulburărilor Menstruale la adolescentele cu Dizabilități Fizice și de Învățare

Managementul ginecologic optim pentru adolescentele cu dizabilități trebuie să fie cuprinzător, să mențină demnitatea și confidențialitatea, să respecte pacienta, să maximizeze autonomia acesteia, să evite răul și să evalueze și să abordeze cunoștințele pacientei despre pubertate, menstruație, sexualitate, siguranță și consimțământ.

Menstruația la aceste paciente poate pune probleme în menținerea igienei, gestionarea AUB, protecția împotriva riscului de abuz și prevenirea unei sarcini neplanificate. Infecțiile cu transmitere sexuală pot fi nediagnosticate sau subdiagnosticate și trebuie luate în considerare în timpul anamnezei și evaluării. Adesea, aceste fete au și afecțiuni medicale subiacente, inclusiv tulburări endocrinologice, epilepsie, probleme neurologice și cardiace, care necesită o abordare multidisciplinară.

Managementul medical eficient rămâne principalul mod de tratament și, deși inducerea amenoreei este de dorit, nu este întotdeauna realizabilă. Avantajele și dezavantajele opțiunilor disponibile trebuie discutate cu pacienta și familia acesteia, luând în considerare nevoile individuale. Pilulele pot fi dificil de înghițit, iar hormonii injectabili, implantul sau un sistem intrauterin hormonal pot trebui luate în considerare. Problemele precum medicamentele care induc enzime, medicamentele antiepileptice sau imobilitatea care crește riscul de tromboembolism venos trebuie luate în considerare la prescrierea CHC.

Deși dificultățile menstruale sunt anticipate în acest grup de paciente, suprimarea menstruală premenarhală nu este recomandată. Aceste paciente pot fi candidate pentru GnRHa pe termen lung, cu monitorizarea serială a densității minerale osoase. Ablarea endometrială și histerectomia ca opțiuni de ultimă instanță nu sunt în general recomandate fără deliberări legale și etice.

  1. Adolescente cu Cancer care au risc de sângerare

La adolescente, trombocitopenia indusă de chimioterapie poate precipita sau agrava AUB existent, dar nu ar trebui să se presupună că AUB este secundară trombocitopeniei.

Cauzele potențiale pentru AUB la adolescentele cu cancer sunt:

  1. Sângerare secundară trombocitopeniei induse de cancer.
  2. Sângerare secundară trombocitopeniei induse de chimioterapie.
  3. Sângerare legată de coagularea intravasculară diseminată.
  4. Sângerare direct legată de cancerul genito-urinar.

O evaluare adecvată, incluzând examinarea, profilul hematologic și de coagulare și imagistica pelviană, trebuie luată în considerare pentru stabilirea unui diagnostic. Managementul acut și pe termen lung trebuie realizat similar cu cele descrise anterior și trebuie să implice o echipă multidisciplinară. Un studiu retrospectiv a descris rezultatul pacienților oncologici cu cicluri menstruale regulate care au primit fie DMPA (n = 42), fie GnRHa (n = 39), fie niciun tratament (n = 20) înainte de administrarea chimioterapiei mielosupresive. Analiza a inclus doar pacienții care ulterior au dezvoltat trombocitopenie severă (<25.000 plachete/mL). HMB severă sau moderată nu a apărut la nicio femeie care a primit GnRHa, la 21% dintre femeile care au primit DMPA și la 40% dintre pacientele netratate.

  1. Menstruații Dureroase la Adolescente

Prevalența globală a dismenoreei variază între 50% și 90%. Dismenoreea primară sau spasmodică (neasociată cu patologie pelviană) este mai frecventă la adolescente. Ciclurile anovulatorii post menarhă tind să fie nedureroase, cu excepția cazului în care sunt asociate cu HMB foarte semnificativ. Ciclurile ovulatorii sunt mai probabil dureroase din cauza nivelurilor mai mari de prostaglandine, care duc la contracții uterine excesive, rezultând în hipoxie și ischemie a uterului. Dismenoreea poate afecta semnificativ calitatea vieții, provocând retragere socială și reprezintă peste 90% din absențele școlare.

Tratament: AINS sunt utilizate ca tratament de primă linie. Există dovezi limitate pentru ameliorarea durerii cu utilizarea CHC (revizuire Cochrane 2009).

Dismenoreea secundară (asociată cu patologie pelviană subiacente) este observată la aproximativ 10% dintre adolescente. Endometrioza este prevalentă la aproximativ 70% dintre fetele adolescente care au durere refractară la orice tratament medical unic și s-a constatat că este prezentă la 62% dintre adolescentele care suferă o laparoscopie. Dismenoreea severă persistentă care nu răspunde la AINS sau la suprimarea ciclului hormonal necesită investigații suplimentare.

Diagnostice Diferențiale pentru Durerea Pelviană Cronică la Adolescente (>6 luni)

Simptome Sistem Diagnostice posibile
Ciclice, simptome urinare și intestinale, dispareunie dacă este activă sexual Uter și ovare Endometrioză, Patologie ovariană, Aderențe, Infecție
Asociată cu mișcările intestinale Sistem gastrointestinal Anomalii Mülleriene, Sindrom de colon iritabil, Colită ulcerativă, Boala Crohn
Disurie Sistem genito-urinar Cistită interstițială, Cistouretrită recurentă, Anomalii renale, rinichi pelvin
Asociată cu durere de spate Sistem musculo-scheletic Anomalii scheletice: scolioză, cifoză, spondiloză, spondilolistezis, sindrom miofascial
Model variabil Psihologic Stres familial, abuz fizic sau sexual

 

 

Evaluarea și Managementul Durerii Pelviene la Adolescente

  1. Evaluarea Pacientei:
    • Istoric menstrual detaliat.
    • Simptome urinare și intestinale.
    • Istoric de intervenții chirurgicale abdominale/pelviene.
    • Investigare sensibilă a istoricului sexual.
    • Examinare pelviană la fetele active sexual pentru indicii de diagnostic.
    • Prelevare de exudate pentru infecții genito-urinare.
  2. Simptome și posibile diagnostice diferențiale:
Simptome Sistem Diagnostice posibile
Ciclice, simptome urinare și intestinale, dispareunie Uter și ovare Endometrioză, Patologie ovariană, Aderențe, Infecție
Asociată cu mișcările intestinale Sistem gastrointestinal Anomalii Mülleriene, Sindrom de colon iritabil, Colită ulcerativă, Boala Crohn
Disurie Sistem genito-urinar Cistită interstițială, Cistouretrită recurentă, Anomalii renale, rinichi pelvin
Asociată cu durere de spate Sistem musculo-scheletic Anomalii scheletice: scolioză, cifoză, spondiloză, spondilolistezis, sindrom miofascial
Model variabil Psihologic Stres familial, abuz fizic sau sexual
  1. Investigații suplimentare:
    • Ecografie pelviană pentru durere pelviană persistentă.
    • Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) pentru anomalii uterine/vaginale suspectate.
  2. Opțiuni de tratament:
    • CHC (Contracepția hormonală combinată): Eficientă în dismenoree secundară legată de endometrioză și anomalii Mülleriene.
    • POP (Pilula cu progestogen unic)
    • DMPA (Acetatul de medroxiprogesteron depozit)
    • LNG-IUS (Sistemul intrauterin cu levonorgestrel)
    • Laparoscopie în cazurile fără răspuns la tratamentul medical.

 

  1. Aspecte Sociale:
    • Istoricul social trebuie investigat în cazurile de durere pelviană de lungă durată fără patologie demonstrabilă.

Rezumat

Tulburările menstruale la adolescente sunt comune și de multe ori pot fi gestionate în sectorul primar cu reasigurare, analgezice simple și metode hormonale. Managementul necesită o anamneză atentă și evaluarea condițiilor subiacente, în special a tulburărilor de coagulare, care pot apărea pentru prima dată la menarhă. Vor exista provocări în gestionarea anumitor paciente care au și afecțiuni medicale complexe sau dizabilități fizice sau intelectuale, iar acestea sunt cel mai bine gestionate de un ginecolog pediatric și adolescent, cu ajutorul unei echipe multidisciplinare.