Adaptările materne la sarcină: Pielea și structurile asociate

Pielea maternă și structurile asociate, incluzând glandele, părul, unghiile și mucoasele, suferă numeroase schimbări pe parcursul sarcinii și perioadei postpartum. Această revizuire abordează modificările fiziologice normale ale pielii în timpul sarcinii, cum ar fi schimbările în pigmentație, elasticitatea pielii, și funcționarea glandelor. Schimbările patologice ale pielii și managementul acestora sunt discutate separat.

Piele

  • Hiperpigmentare
  • Melasma
  • Vergeturi (Striae gravidarum)
  • Schimbări vasculare (ex. angiome în pânză de păianjen, varicosități, granulom piogen, hemangiom)
  • Eritem palmar
  • Edem neproductiv
  • Modificări în cheloizi, leiomiom, dermatofibrom, neurofibrom
  • Prurit
  • Etichete cutanate (Skin tags)

Păr

  • Hirsutism
  • Căderea părului postpartum

Unghii

  • Hiperkeratoză subunghială
  • Onicoliză distală
  • Canale transversale
  • Fragilitate
  • Creștere rapidă

Glande sudoripare și sebacee

  • Funcție crescută eccrină și sebacee
  • Funcție apocrină scăzută

Membrane mucoase

  • Hiperemie gingivală
  • Gingivită
  • Decolorare albastră a cervixului
  • Eritem al vaginului

 

PIELE

Aspectul clinic general al pielii este legat de pigmentare, glande, vase de sânge și țesut conjunctiv. Modificările cutanate în timpul sarcinii sunt cel mai bine înțelese prin examinarea fiecăruia dintre aceste diferite aspecte ale structurii pielii.

Hiperpigmentare

Schimbări în timpul sarcinii

Aproape toate persoanele însărcinate dezvoltă o pigmentare crescută a pielii. Această pigmentare crescută apare de obicei în zone localizate, discrete, posibil din cauza diferențelor regionale în densitatea melanocitelor din epidermă. De asemenea, poate apărea hiperpigmentare generalizată, dar aceasta este rar cauzată exclusiv de sarcină, motiv pentru care ar trebui luate în considerare și alte cauze, cum ar fi boala Addison.

Patogeneză

Patogeneza pigmentării crescute asociate sarcinii nu este complet înțeleasă. Una dintre posibilități este că estrogenii și progesteronul stimulează melanocitele. Schimbările pigmentare apar devreme în sarcină, înainte de creșterea nivelurilor plasmatice de hormon stimulator alfa-melanocitelor, care are loc în ultima etapă a sarcinii.

Manifestări clinice Pigmentarea crescută este comună și apare în următoarele zone:

  • Pielea feței (de exemplu, melasma).
  • Pielea de pe linia mediană, care devine linia nigra. Pigmentarea crescută se extinde de la simfiza pubiană la procesul xifoid.
  • Pielea periareolară, extinzându-se într-un model asemănător unei rețele, cunoscut sub numele de areola secundară.
  • Niplurile, axilele, genitaliile, perineul, coapsele interioare și gâtul.
  • Cicatricile recente, pistruii și lentiginele.

Evoluția postpartum

Zonele hiperpigmentate devin mai puțin pigmentate pe parcursul câtorva luni.

Tratament

Pacienții postpartum deranjați de hiperpigmentarea persistentă pot dori tratament.

Melasma

Evoluția în timpul sarcinii

Melasma, cunoscută și ca masca sarcinii, este schimbarea pigmentară cea mai deranjantă din punct de vedere cosmetic în timpul sarcinii și apare la până la 75% dintre gravide. Hiperpigmentarea caracteristică a feței poate apărea și la persoanele care iau pilule contraceptive orale.

Factori de risc

Factorii de risc și factorii declanșatori includ predispoziția genetică, expunerea la soare (inclusiv lumina ultravioletă și, posibil, lumina vizibilă), fototipul pielii și factorii hormonali (inclusiv sarcina, terapiile hormonale și utilizarea contraceptivelor orale). Irradiația solară este importantă în menținerea hiperpigmentării, astfel încât protecția împotriva soarelui (inclusiv utilizarea cremelor de protecție solară cu un factor de protecție solară de 50 sau mai mare) este o parte esențială a regimului de tratament preventiv.

Manifestări clinice Cele trei modele clinice de melasma sunt:

  • Centrofacial: Involucrând obrajii, fruntea, buza superioară, nasul și bărbia.
  • Malar: Involucrând obrajii și nasul.
  • Mandibular: Involucrând ramura mandibulei.

Evoluția postpartum

Melasma legată de sarcină regresează de obicei în termen de un an, deși unele zone de hiperpigmentare pot să nu se rezolve complet.

Tratament

Pacienții postpartum deranjați de melasma persistentă pot dori tratament. Opțiunile includ agenți topici de albire a pielii, acid tranexamic oral, peelinguri chimice și terapii cu laser și lumină.

Nevi

Evoluția în timpul sarcinii
Deși alunițele (nevi) se pot schimba pe parcursul sarcinii, schimbările nu sunt semnificativ diferite față de persoanele care nu sunt însărcinate, cu excepția cazului pacienților cu sindromul nevusului displazic. Într-un studiu, 75% dintre pacienții cu sindromul nevusului displazic au prezentat schimbări ale nevilor în timpul sarcinii, această rată a schimbării clinice fiind de aproape patru ori mai mare decât la aceiași pacienți când nu erau însărcinate.

La pacienții fără sindromul nevusului displazic, creșterea în dimensiune a nevilor în timpul sarcinii apare pe pielea care se extinde (cum ar fi abdomenul și sânii), dar nu și în alte locuri. Schimbările de culoare în timpul sarcinii sunt similare cu schimbările de culoare în starea de non-sarcină. Caracteristicile dermatoscopice ale nevilor se pot schimba în timpul sarcinii, dar nu într-un mod care să sugereze melanomul. De asemenea, deși unele studii au arătat schimbări histologice în nevi care au fost atribuite sarcinii, aceste schimbări nu au fost sugestive pentru melanom și nu au condus la confuzii diagnostice.

Evaluare și tratament
Toți nevii care se schimbă într-un mod care ar ridica preocupări la pacientul non-însărcinat ar trebui examinați histologic la pacientul însărcinat.

 

Schimbări vasculare

Estrogenii și alți factori legați de sarcină provoacă distensie vasculară, instabilitate vasculară și proliferarea vaselor de sânge în timpul sarcinii. Aceste modificări vasculare rezultă în numeroase schimbări ale pielii, care sunt descrise în secțiunile următoare și de obicei regresează postpartum.

Păianjeni vasculari

Păianjenii vasculari (de exemplu, angiomele spider, nevi aranei, nevi spider, păianjenii arteriali, telangiectazia spider) se dezvoltă la aproximativ 66% dintre persoanele însărcinate cu pielea deschisă și 11% dintre cele cu pielea închisă la culoare, apărând de obicei în al doilea până în al cincilea lună de sarcină.

Manifestări clinice
Leziunile sunt roșii cu ramificații care se extind dintr-un punct central. Sunt cele mai comune în jurul ochilor și apar aproape exclusiv în zonele drenate de vena cavă superioară: gât, față, pieptul superior, brațe și mâini. Leziunile într-o distribuție dermatomală, denumită telangiectazie nevoidă unilaterală sau telangiectazie superficială dermatomală unilaterală, pot apărea de asemenea în timpul sarcinii.

Evoluția postpartum
Cele mai multe leziuni (90%) regresează până la trei luni postpartum.

Tratament
Venele păianjen persistente/telangiectaziile de pe extremitățile inferioare pot fi deranjante din punct de vedere cosmetic pentru pacienți și pot fi tratate cu scleroterapie sau cu lasere.

Eritemul palmar — Eritemul palmar apare în două distribuții:

  • Limitat la eminența hipotenară și/sau tenară;
  • Difuz și pătat.

Eritemul palmar este observat la aproximativ 66% dintre persoanele însărcinate cu piele deschisă la culoare și 33% dintre cele cu piele închisă la culoare.

Varice

Manifestări clinice și evoluție în timpul sarcinii — Varicele la nivelul extremităților inferioare, anorectale și vulvare apar cu o frecvență crescută în timpul sarcinii și nu pot fi prevenite.

  • Varicele membrelor inferioare — Până la 50% dintre persoanele însărcinate experimentează dilatații anormale ale venelor superficiale ale membrelor inferioare. Varicele pot deveni vizibile oricând în timpul sarcinii, dar sunt cel mai comune în trimestrul al treilea. Pe lângă sarcină, factorii de risc asociați cu dezvoltarea varicelor includ stările cu estrogen/progesteron ridicat, înaintarea în vârstă, istoricul familial de boli venoase, statul prelungit în picioare, indicele de masă corporală crescut, inactivitatea fizică, traumatismele la nivelul picioarelor și fumatul.
  • Varicele anorectale (hemoroizi) — Simptomele anorectale sunt comune în timpul sarcinii, afectând până la 70% dintre persoanele însărcinate, și sunt adesea legate de hemoroizi. Durerea și sângerarea par să fie mai frecvente în trimestrul al treilea, în timp ce mâncărimea perianală pare să fie distribuită egal între trimestre.
  • Varicele vulvare — Semnul Jacquemier se referă la distensia venoasă în vestibul și vagin și este asociat cu varicele vulvare, care sunt deosebit de dificil de tratat. Varicele pot apărea ca un „sac de viermi” în labiile mărite. Varicele vulvare pot fi asociate cu sindromul de congestie pelviană. Acestea pot fi diagnosticate greșit ca chisturi sau mase, inclusiv tulburări ale glandelor Bartholin.

Patogeneză — Etiologia este parțial hemodinamică, datorită creșterii volumului de sânge și presiunii venoase în vasele femurale și pelvine din cauza uterului în creștere. Schimbările hormonale legate de sarcină contribuie prin relaxarea pereților musculari ai vaselor de sânge. Predispoziția genetică joacă, de asemenea, un rol. Deoarece venele perineale nu au valve, acestea sunt susceptibile la dezvoltarea varicelor: Până la jumătate din varicele vulvare provin de la o venă safenă mare incompetentă, care drenează venele pudendale externe superficiale și tributarele posteromediale.

Evoluție postpartum — Varicele se regresează de obicei, cel puțin parțial, după naștere.

Tratament

  • Varicele membrelor inferioare — Terapia de suport pentru varicele membrelor inferioare include ridicarea picioarelor, purtarea ciorapilor compresivi, dormitul pe partea stângă, exercițiile fizice și evitarea statului prelungit în picioare sau pe scaun. Intervenția medicală sau chirurgicală poate fi luată în considerare la trei până la șase luni după naștere și depinde de severitatea clinică și natura refluxului venos subiacent, precum și de planurile viitoare de procreere ale pacientului.
  • Hemoroizii — Hidratarea adecvată și o dietă bogată în fibre pot reduce constipația, care agravează disconfortul hemoroizilor. Tratamentul pentru ameliorarea simptomelor constă în aplicarea locală de preparate antiinflamatoare, antipruriginoase și anestezice locale. Hemoroizii recurenți și severi necesită de obicei tratament chirurgical, în mod tipic hemoroidectomie, care poate fi efectuată în siguranță în timpul sarcinii dacă este necesar.
  • Varicele vulvare — În timpul sarcinii, acestea sunt gestionate conservator prin suport și compresie vulvară și prin evitarea statului prelungit în picioare. Varicele simptomatice care nu se rezolvă postpartum au fost tratate prin scleroterapie, excizie, embolizare și ligatură. Tratamentul depinde de mărimea și sursa varicelor.

Tumori vasculare — Structuri tumorale vasculare pot să apară sau să se mărească în timpul sarcinii.

  • Granuloame piogenice
    • Manifestări clinice – Granuloamele piogenice (cunoscute și sub numele de hemangiom capilar lobular, tumoră de sarcină sau epulis și granulom gravidarum) sunt tumori vasculare benigne cu suprafețe friabile care se dezvoltă în câteva zile sau săptămâni. Papulele mici, moi, exofitice, de culoare roz sau purpurie sunt compuse din țesut de granulație.

Ele pot apărea pe membranele mucoase orale sau pe piele. Deși gingia este locația cea mai comună, au fost raportate și tumori ale limbii și situsuri extragingivale (de exemplu, buzele, degetele). Se estimează că aproximativ 2 până la 5 procente dintre persoanele însărcinate dezvoltă granulom piogen intraoral în primele cinci luni de sarcină.

    • Patogeneză – Se consideră că leziunea apare ca răspuns la iritația/trauma locală și/sau factorii hormonali.
    • Evoluție și tratament – Granuloamele piogenice nu necesită excizie în timpul sarcinii, deoarece adesea se rezolvă spontan după naștere. Timpul până la regresie nu este clar, dar poate dura săptămâni până la luni.

Leziunile persistente, care provoacă disconfort, pot fi excizate și ar trebui biopsiate dacă există incertitudini privind diagnosticul.

    • Hemangioame, angiolipome și hiperplazie angiolimfoidă cu eozinofilie – Hemangioamele, angiolipomele și hiperplazia angiolimfoidă cu eozinofilie au fost raportate că se dezvoltă sau se măresc în timpul sarcinii și pot regresa postpartum.

Alte schimbări vasculare — Alte schimbări vasculare și efectele lor în timpul sarcinii includ:

    • Instabilitate vasomotorie, care poate cauza înroșirea feței, paloare, senzații de cald/rece și cutis marmorata (o pată reticulată albastră pe picior exagerată de expunerea la frig).
    • Permeabilitatea capilară, presiunea hidrostatică crescută și retenția crescută de sodiu și apă, care pot rezulta în edem periferic sau facial la mai mult de 50% din sarcini. Edemul este adesea neproductiv.
    • Fragilitatea capilară care duce la purpură și purpură pigmentară din extravazarea celulelor roșii din sânge. Leziunile sunt macule purpurii, neblanchabile, nepalpabile pe picioare.

Vergeturi gravidice

Manifestări clinice și factori de risc – Vergeturile gravidice (cunoscute și ca „vergeturi” sau striae distensae) încep ca pete liniare roz-violet în luna a șasea sau a șaptea de gestație. Ele sunt cel mai vizibile pe abdomen, sâni și coapse, dar apar și pe partea inferioară a spatelui, fese, șolduri și brațe superioare. Factorii de risc includ istoricul familial de vergeturi gravidice, un indice de masă corporală mai mare înainte de sarcină și creșterea în greutate în timpul sarcinii, precum și distensia uterină crescută datorată gestațiilor multiple sau polihidramniosului.

Patogeneză – Patogeneza vergeturilor distensae nu este pe deplin înțeleasă și este probabil multifactorială. Factorii fizici care rezultă în tensiune crescută pe piele, modificările intrinseci ale structurii sau funcției pielii, și factorii hormonali (inclusiv estrogenii, androgenii și glucocorticoizii) pot fi implicați.

Prevenție – Vergeturile gravidice sunt o sursă comună de preocupări cosmetice printre persoanele însărcinate. Deși o varietate largă de creme, loțiuni și unguente au fost comercializate pentru a preveni sau a atenua dezvoltarea vergeturilor, nu există dovezi de înaltă calitate care să susțină eficacitatea acestor intervenții.

Evoluție postpartum – Vergeturile pot evolua în depresiuni lineare, cu riduri fine și hipopigmentare pe o perioadă de luni până la unu sau doi ani postpartum, dar nu dispar.

Tratament – Tratamentul poate fi dorit postpartum pentru a îmbunătăți aspectul pielii afectate prin reducerea diferențelor de culoare sau textură între vergeturi și pielea normală adiacentă.

Etichete cutanate

Etichetele cutanate (molluscum fibrosum gravidarum, acrochordon) se dezvoltă pe față, gât, axile, piept, zona inghinală și sub sân în a doua jumătate a sarcinii; ele pot regresa postpartum.

Cheloizi, leiomiome, dermatofibroame și neurofibroame

Aceste leziuni pot să se mărească în timpul sarcinii și pot apărea noi neurofibroame.

Pruritul

Pruritul la persoanele însărcinate poate fi fiziologic, legat de exacerbarea unei afecțiuni existente înainte de concepție sau asociat cu dermatoze specifice sarcinii.

  • Pruritul este comun, afectând până la 40% dintre persoanele însărcinate. Din acestea, peste 60% prezintă prurit fără nicio erupție cutanată sau cauză subiacentă altă decât sarcina (adică prurit idiopatic).

Pruritul localizat la nivelul abdomenului este cel mai comun, deși mâncărimea poate fi localizată și în alte zone, cu 5,1% localizat în regiunea anogenitală într-un studiu.

Tratamentul cu băi de ovăz, steroizi topici, antihistaminice și/sau lumină ultravioletă ajută la ameliorarea simptomelor.

  • Colestaza intrahepatică în timpul sarcinii – Pruritul asociat cu CIP este adesea generalizat, dar începe și predomină în general pe palme și tălpi și este mai rău noaptea. Pot apărea dureri în cadranul superior drept, greață, apetit scăzut, privare de somn sau steatoree. Este singura dermatoză legată de sarcină fără modificări primare ale pielii.
  • Dermatoze – Pruritul este un simptom comun al mai multor dermatoze specifice sarcinii (de exemplu, erupția polimorfă în sarcină, erupția atopică în sarcină și pemfigoidul gestationis). Diagnosticul și tratamentul sunt revizuite separat.

Tatuaje și piercinguri

  • Riscuri potențiale ale realizării unui tatuaj în timpul sarcinii – Persoanele însărcinate ar trebui să evite realizarea unui tatuaj pe parcursul sarcinii, dar pot fi asigurate de absența riscurilor dovedite de sarcină dacă procedura este efectuată înainte de a fi conștiente de sarcină. Cerneala pentru tatuaje conține pigmenți organici și anorganici sintetici și este considerată un produs cosmetic de către Administrația pentru Alimente și Medicamente din Statele Unite. Cosmeticele nu pot conține substanțe toxice sau dăunătoare sau aditivi de culoare neaprobați și trebuie fabricate în condiții sanitare.

Deși nu există rapoarte despre rezultate negative ale sarcinii, inclusiv anomalii congenitale, asociate cu tatuajele făcute în timpul sarcinii, siguranța nu poate fi inferată dat fiind gama de pigmenți utilizați, injectarea dermică în locul aplicării topice și lipsa unei supravegheri strânse. Infecția este principala preocupare și a fost cauzată de contaminarea produsului, precum și de realizarea nesterilă a tatuajului.

  • Evoluția sarcinii și complicațiile tatuajelor preexistente – Tatuajele preexistente sunt în general neafectate de sarcină. Tatuajele de pe abdomen sau sân pot deveni distorsionate din cauza măririi acestor zone sau a inciziilor chirurgicale.

Unii anesteziologi evită plasarea anesteziei epidurale printr-un tatuaj de pe partea inferioară a spatelui din cauza riscurilor teoretice (de exemplu, coringul țesutului epidermic și transportul pigmentului în spațiul epidural, care teoretic ar putea crește riscul de tumori epidermice sau arahnoidită).

  • Evoluția sarcinii și complicațiile piercingurilor – Piercingurile în căile aeriene orale-nazale, mamelon, buric și organele genitale sunt cele mai problematice zone la persoanele însărcinate. Piercingurile din aceste zone sunt de obicei îndepărtate dacă este probabil să interfereze cu o procedură (de exemplu, intubație, naștere prin cezariană sau vaginală, alăptare) sau devin inconfortabile datorită schimbărilor legate de sarcină. Bijuteriile corporale din metal pot conduce curentul electric dacă se efectuează electrochirurgie

Anexele pielii (glandele eccrine, apocrine și sebacee)

Glandele eccrine, apocrine și sebacee sunt toate afectate de sarcină.

  • Activitatea glandelor eccrine crește (cu excepția palmelor) în principal spre sfârșitul sarcinii. Acest lucru poate duce la miliarie sau hiperhidroză generalizată.
  • Activitatea glandelor apocrine scade. Acest lucru poate duce la îmbunătățirea hidradenitei supurative și a bolii Fox-Fordyce.
  • Activitatea glandelor sebacee poate crește în trimestrul al treilea. Tuberculii Montgomery (adică papule mici, maro, pe areole, care constau, în parte, din glande sebacee hipertrofiate) se dezvoltă la 30-50% dintre persoanele însărcinate și regresează după naștere. Creșterea activității glandelor sebacee în timpul sarcinii are efecte variabile asupra acneei.

 

PĂR

Efectele hormonale ale sarcinii determină atât creșterea, cât și scăderea creșterii părului.

  • Constatări clinice
    • Față, trunchi, extremități – Hirsutismul în sarcină rezultă din niveluri crescute de androgeni ovarian și placentar asupra unității pilosebacee. Se observă cel mai frecvent pe față, dar poate fi văzut și pe brațe, picioare, spate și regiunea suprapubiană.
    • Scalp – Părul de pe scalp pare mai gros sau mai dens în timpul sarcinii datorită încetinirii progresiei normale a părului din faza anagen (faza de „creștere”) în faza telogen (faza de „repaus”), creând astfel o creștere relativă a părului anagen.

Rareori, spre sfârșitul sarcinii, părul din zona frontoparietală se retrage într-o formă ușoară de alopecie androgenică.

  • Evoluția postpartum
  • Față, trunchi, extremități – Pentru creșterea excesivă a părului pe față, trunchi și extremități, părul terminal tinde să fie permanent, în timp ce părul lanugo este probabil să regreseze până la șase luni postpartum.
  • Scalp – Pentru scalp, procentul de păr telogen din scalp crește la una până la cinci luni postpartum, astfel că pierderea părului (efluviu telogen) este comună în această perioadă și părul de pe scalp poate deveni subțire. Efluvium telogen se rezolvă în termen de 15 luni postpartum, dar părul de pe scalp s-ar putea să nu fie la fel de dens ca înainte de sarcină. Alopecia androgenică se rezolvă în general postpartum, dar poate persista.

 

UNGHII

Unghiile pot crește mai repede în timpul sarcinii și pot deveni distrofice, prezentând caneluri transversale, keratoză subunghială și onicoliză distală (adică separarea nedureroasă a unghiei de patul unghial).

Placa unghială poate deveni moale sau fragilă; de asemenea, s-a raportat o creștere a melanonichiei (adică dungi pigmentate în patul unghial).

Totuși, într-un studiu de sondaj din 2023, doar onicocriptoza (creșterea unghiei în lateral-distal) și leuconichia (pete sau dungi albe, opace pe unghie) au fost raportate ca fiind mai comune la pacienții însărcinați decât la cei neînsărcinați.

 

MUCOASE ȘI EPITELIU NEKERATINIZAT

  • Vagin – Colorația albastră/violet a vaginului (semnul Chadwick) și a colului uterin (semnul Goodell) reprezintă schimbări anatomice timpurii, istoric importante în diagnosticarea sarcinii. Apariția albastră este legată de fluxul sanguin crescut.
  • Gura – Schimbările legate de sarcină la nivelul mucoasei orale sunt cauzate de nivele crescute de steroizi sexuali.
  • Mărirea și îndesirea papilelor interdentare este comună, iar gingivita (imaginea 19) poate apărea sau se poate agrava. Ratele de prevalență de 40 până la 100 la sută au fost raportate. Cauza gingivitei induse de sarcină este probabil multifactorială și include schimbări vasculare și inflamatorii legate de hormonii sarcinii. Igiena orală optimă poate reduce umflarea gingivală, eritemul și tendința de sângerare; astfel, periajul de două ori pe zi, folosirea aței dentare zilnic și clătirea cu o soluție de gură antimicrobiană/antiseptică o dată sau de două ori pe zi sunt importante. Pacienții cu simptome moderate până la severe ar trebui să consulte un profesionist din domeniul dentar. (Vezi „Prezentare generală a gingivitei și parodontitei la adulți”.)
  • Alte schimbări legate de sarcină la nivelul mucoasei orale includ adâncimi crescute la sondajul gingival, mobilitatea dinților și o incidență crescută a patogenilor periodontali, în special Porphyromonas gingivalis și Prevotella intermedia.

Granuloamele piogenice sunt de asemenea mai comune în timpul sarcinii.

  • Nazofaringele – Multe persoane însărcinate experimentează hiperemie a membranelor mucoasei nazale și a sinusurilor, ceea ce se crede că este legat de schimbările hormonale ale sarcinii. Hiperemia poate cauza congestie nazală și sinusală semnificativă și uneori inconfortabilă, dar prezența acesteia nu reprezintă neapărat o patologie.