Fibromul uterin, cunoscut și sub denumirea de leiomiom uterin, este tumori benigne ce se dezvoltă din mușchiul neted al miometrului, fiind adesea incorect denumite fibroame din cauza conținutului lor ridicat de colagen, care le conferă o consistență fibroasă. Incidența lor este considerată a fi între 20-25%, însă studiile recente au arătat că acestea pot fi prezente la până la 70-80% dintre femei, în funcție de criteriile folosite pentru diagnosticare. Factori precum vârsta și rasa pot influența incidența lor în populații specifice.
Deși mulți pacienți pot fi asimptomatici, dimensiunea, numărul și localizarea leiomioamelor pot cauza o varietate de simptome, constituind un segment important al practicii ginecologice. De exemplu, într-un studiu realizat între anii 1998 și 2005, leiomioamele uterine au fost diagnosticate cel mai frecvent la pacientele internate pentru afecțiuni ginecologice, reprezentând 27% din totalul cazurilor.
Macroscopic, leiomioamele se prezintă sub forma unor tumori rotunde, de culoare alb-sidefie și consistență fermă, având un aspect spiralat la secțiune. De obicei, un uter afectat va conține între 6 și 7 astfel de tumori de dimensiuni variabile. Acestea sunt delimitate de miometrul înconjurător printr-un strat subțire de țesut conjunctiv, ceea ce facilitează enucleerea lor în timpul intervențiilor chirurgicale.
Din punct de vedere histologic, leiomioamele sunt caracterizate de prezența fibrelor musculare netede alungite, grupate în asociere. Activitatea mitotică este rară, ceea ce le diferențiază de leiomiosarcoame. Totuși, aspectul lor poate suferi modificări în cazul în care țesutul muscular normal suferă hemoragii sau necroze secundare. Acest proces, numit degenerescență, poate genera diverse tipuri de țesut înlocuitor, precum hialină, calcară, chistică, mixoidă, roșie sau cărnoasă, în funcție de natura modificărilor.
Deoarece leiomioamele au o vascularizație limitată în comparație cu miometrul înconjurător, ele sunt predispuse la dezvoltarea necrozei și degenerării. Aceste condiții pot cauza durere acută și pot afecta aspectul și consistența tumorilor. Este important ca chirurgii și patologii să fie conștienți de aceste variații normale în evaluarea și gestionarea leiomioamelor.
Fiecare leiomiom are originea într-un singur miocit, iar tumorile multiple prezente în același uter au origini citogenetice independente. Deși mutația primară care inițiază tumorogeneza este necunoscută, aproximativ 40% dintre leiomioame au fost asociate cu defecte de cariotip. Aceste defecte implicate în evoluția tumorală includ cromozomii 6, 7, 12, 14 și mai puțin frecvent X, 1, 3, 10, 13. Identificarea funcțiilor acestor defecte de cariotip este așteptată să contribuie la înțelegerea mecanismelor implicate în dezvoltarea leiomioamelor.
Leiomioamele uterine sunt sensibile la estrogen și progesteron și se dezvoltă în perioada reproductivă, iar după menopauză, de obicei, se micșorează și dezvoltarea de noi tumori este rară. Astfel, nivelurile cronice de estrogen și/sau progesteron pot influența mulți factori de risc sau protectori implicați în dezvoltarea acestor tumori, având un rol important în stabilirea planului terapeutic. Hormonii steroizi sexuali exercită efectul lor prin stimularea sau inhibarea transcripției și producției de factori de creștere celulară.
Leiomioamele creează un mediu hiperestrogenic, esențial pentru creșterea și persistența lor. Celulele leiomioamelor conțin o densitate mare de receptori de estrogen, ceea ce determină o rată mare de legare a estriolului, și convertește mai puțin estradiol în estronă în comparație cu miometrul normal. Un alt mecanism implică prezența unor niveluri ridicate ale aromatazei citocromului P450 în leiomioame, enzimă care catalizează conversia androgenilor în estrogen.
Există mai multe afecțiuni asociate cu o expunere prelungită la estrogen care favorizează apariția leiomioamelor, cum ar fi menarha precoce și indicele de masă corporală crescut. Femeile obeze produc mai mult estrogen datorită conversiei crescute a androgenilor în estrogen la nivelul țesutului adipos, iar cele cu sindromul ovarelor polichistice (SOP) prezintă un risc crescut, probabil datorită dezechilibrului hormonal asociat acestei afecțiuni.
Expunerea continuă la estrogen care însoțește anovulația cronică poate contribui la formarea leiomioamelor, în special la femeile aflate în premenopauză. Tratamentul cu estrogen și progesteron la aceste femei nu pare să aibă un efect semnificativ asupra formării leiomioamelor, iar contraceptivele orale combinate au, în general, un efect limitat sau nul asupra acestui risc.
Studiile privind terapia de substituție hormonală au arătat o ușoară creștere a riscului de dezvoltare a leiomioamelor la femeile care utilizează această terapie. Mai mult, cercetătorii au descoperit că administrarea unor doze mai mari de medroxiprogesteron acetat (MPA) în terapia de substituție hormonală poate duce la creșterea leiomioamelor la femeile cu tumori existente. Astfel, recomandarea este de a utiliza cea mai mică doză posibilă în aceste cazuri.
De asemenea, fumatul poate altera metabolismul estrogenic și poate scădea nivelurile serice de estrogen activ. Acest lucru poate explica de ce femeile fumătoare prezintă un risc mai scăzut de a dezvolta leiomioame în comparație cu nefumătoarele.
Rolul progesteronului în dezvoltarea leiomioamelor este complex și mai puțin clar, fiind raportate atât efecte stimulatoare, cât și inhibitoare ale acestuia. Studii clinice au demonstrat că progesteronul exogen poate limita creșterea leiomioamelor, iar utilizarea medroxiprogesteronului a fost asociată cu o incidență mai scăzută de dezvoltare a acestora.
Cu toate acestea, alte cercetări indică o influență stimulatoare a progesteronului asupra creșterii leiomioamelor. De exemplu, antiprogesteronul RU486 a fost asociat cu atrofia în majoritatea leiomioamelor, iar administrarea simultană de progesteron poate duce la creșterea dimensiunilor acestora. Studii recente sugerează că progesteronul ar fi mitogenul primar pentru creșterea tumorală, iar estrogenul ar regla receptorii progesteronici.
Incidența leiomioamelor crește odată cu vârsta în timpul perioadei fertile, fiind mai frecvente la femeile afro-americane. Sarcina este asociată cu o rată scăzută de apariție a leiomioamelor, iar femeile care nasc la o vârstă tânără sau cele cu o sarcină recentă prezintă o incidență mai mică de dezvoltare a acestora. Ereditatea pare să joace un rol în susceptibilitatea mutațiilor inițiale implicate în dezvoltarea leiomioamelor, studii demonstrând că riscul formării acestora este de aproximativ două ori mai mare la femeile cu rude de gradul întâi afectate.
Factorii de risc asociati leiomioamelor includ:
- Menarha timpurie: Creste riscul din cauza expunerii indelungate la estrogen.
- Indicele de masa corporala (IMC) crescut: Creste riscul din cauza conversiei androgenilor la estrogeni.
- Antecedentele familiale: Riscul este crescut daca exista rude afectate, sugestiv pentru implicarea unor diferente genetice in producția hormonală sau metabolism.
- Rasa afro-americană: Risc crescut, posibil din cauza unor diferente genetice in producția hormonală sau metabolism.
- Sindromul ovarelor polichistice (SOP): Risc crescut din cauza secretiei estrogenice continue secundara anovulatiei.
- Postmenopauza: Risc scazut din cauza hipoestrogenismului.
- Paritatea mare: Risc scazut, probabil datorat unei pauze in expunerea cronica la estrogen si remodelarii uterine in timpul involutiei postpartum.
- Utilizarea contraceptivei orale combinate: Risc scazut sau nul, deoarece expunerea la estrogen este contracarata de progesteron.
- Fumatul: Risc scazut, posibil din cauza nivelului scăzut de estrogeni serici.
Leiomioamele uterine sunt clasificate în funcție de locația și direcția lor de creștere. Există următoarele categorii:
- Leiomioame subseroase: Au originea în miocitele adiacente setoasei uterine și cresc spre exterior. Atunci când sunt atașate doar de un peduncul de miometrul progenitor, sunt numite leiomioame pedunculate.
- Leiomioame parazitice: Variante subseroase care se atașează de structuri pelvine vecine și primesc vascularizație de la acestea. Pot să se detașeze sau nu de miometru.
- Leiomioame intramurale: Au creșterea centrată în pereții uterini.
- Leiomioame submucoase: Sunt proximale endometrului și cresc spre cavitatea endometrială. Acestea pot fi clasificate după profunzimea implicării pentru evaluarea rezecției endoscopice.
Societatea Europeană de Histeroscopie le clasifică astfel:
tipul 0 – tumora este localizată în întregime în cavitatea uterină;
tipul I – mai puțin de 50% este localizată în miometru;
tipul II – mai mult de 50% din tumora este înconjurat de miometru.
În mod rar, leiomioamele pot să apară în alte locații decât uterul, cum ar fi ovarul, trompa uterină, ligamentul larg, vaginul sau vulva.
Leiomiomatoza este o afecțiune în care se dezvoltă tumori extrauterine de mușchi neted, care sunt benigne dar infiltrative, mai ales în cazul femeilor care au și leiomioame uterine concomitente. Este important ca în aceste cazuri să se excludă diagnosticul de metastaze maligne ale unui leiomiosarcom.
Există mai multe tipuri de leiomiomatoză:
- Leiomiomatoza intravenoasă: Este o tumoră rară, benignă, a mușchiului neted, care invadează și se extinde în venele uterine și ale altor organe pelvine, precum vena cavă și chiar cavitățile inimii. Deși este histologic benignă și ușor de rezecat, poate fi fatală din cauza obstrucției venoase sau a implicării cardiace.
- Metastazele leiomiomatoase benigne: Acestea derivă din leiomioamele uterine benigne care diseminează hematogen și pot fi găsite în plămâni, tractul gastrointestinal, coloana vertebrală și creier. De obicei, sunt descoperite la femeile cu un istoric recent sau mai vechi de chirurgie pelvină.
- Leiomiomatoza peritoneală diseminată: Se prezintă sub forma unor noduli mici situați pe suprafața peritoneală a cavității abdominale, a organelor abdominale sau pe ambele. Este mai frecventă la femeile de vârstă reproductivă, iar 70% dintre cazuri sunt asociate cu sarcina sau contraceptivele orale combinate.
Leiomioamele uterine pot determina diverse simptome și complicații, printre care se numără:
- Sangerare. Unul dintre cele mai comune simptome asociate cu leiomioamele este menoragia, adică sângerarea menstruală abundentă și prelungită. Fiziopatologia acestei sângerări poate fi legată de dilatația venulelor. Tumorile de dimensiuni mari exercită presiune și afectează sistemul venos uterin, determinând dilatația venoasă în miometru și endometru. Acest lucru explică de ce tumorile intramurale sau subseroase pot cauza, de asemenea, menoragie, similar cu cele submucoase.
Vasodilatația poate fi, de asemenea, rezultatul dereglării factorilor de creștere vasoactivi locali. Atunci când venulele dilatate sunt afectate în timpul descuamării menstruale, sângerarea provenită din aceste venule mărite poate depăși mecanismele obișnuite de hemostază.
- Disconfortul pelvin si dismenoreea. Un uter suficient de dilatat poate cauza senzație de presiune, polachiurie urinară, incontinența urinară sau constipație. Rareori, leiomioamele se extind spre lateral pentru a comprima ureterele și a cauza obstrucție și hidronefroză. Femeile cu leiomioame au mai frecvent dispareunie sau dureri pelvine non-ciclice decât dismenoree.
- Durere pelvină acută: Apare mai des în cazul leiomioamelor degenerate sau prolabate, asociate cu necroză tisulară. Simptomele pot include durere acută, febră și leucocitoză. Ecografia și computer-tomografia sunt utile pentru diagnostic, iar tratamentul non-chirurgical constă în analgezice și antipiretice. Prolapsul tumorii din cavitatea endometrială provocă crampe sau dureri acute în timp ce tumora coboară și trece prin canalul endocervical. Sângerările asociate și secrețiile serosanguinolente sunt frecvente. Diagnosticul se bazează pe vizualizare directă și ecografie.
- Infertilitate și pierdere de sarcină: Leiomioamele pot cauza infertilitate prin ocluzia ostiumului tubar și prin perturbarea contracțiilor uterine normale. De asemenea, pot distorsiona cavitățile endometriale, reducând șansele de implantare și transportul spermei. Asocierea cu inflamația endometrială și modificările vasculare poate afecta și mai mult șansele de implantare.
- Sindrom pseudo-Meigs: Rareori, leiomioamele pot provoca acest sindrom, care constă în ascită și colecții pleurale. Etiologia presupusă este discordanța dintre vascularizația arterială și drenajul venos și limfatic al leiomioamelor.
- Alte manifestări clinice: Leiomioamele pot duce la sindromul de eritrocitoză miomatoasă, datorită producției excesive de eritropoietină. De asemenea, pot fi asociate cu ocazional cu alte complicații precum hemoragii severe și compresiune organelor adiacente.
Diagnosticul leiomioamelor uterine
Poate fi stabilit prin intermediul mai multor metode, inclusiv examenul clinic și diverse investigații imagistice:
- Examenul clinic: Leiomioamele pot fi identificate la examenul ginecologic prin palparea unui uter mărit în dimensiuni sau a unui contur uterin neregulat.
- Ecografia: Este utilizată inițial pentru evaluarea anatomiei pelvine și poate evidenția leiomioamele. Aspectul lor ultrasonografic poate varia de la hipo- la hiperecogen, în funcție de raportul musculaturii netede a țesutului conjunctiv și de prezența degenerescenței. Calcificările și degenerescența chistică sau mixoidă pot fi, de asemenea, observate.
- Ecografia cu infuzie salină (SIS) sau histeroscopia: Pot fi utilizate pentru evaluarea cavității endometriale în cazul în care menoragia, dismenoreea sau infertilitatea sunt prezente, pentru a identifica un leiomiom submucos, polipi endometriali sau alte anomalii.
- Dopplerul cu flux color: Este util pentru identificarea modelelor vasculare caracteristice ale leiomioamelor. Acesta poate fi folosit pentru a diferenția un leiomiom extrauterin de alte mase pelvine sau un leiomiom submucos de un polip endometrial sau de adenomioză.
- Rezonanța nucleară magnetică (RMN): Poate fi necesară atunci când imagistica este limitată de o anomalie anatomică. RMN-ul permite o evaluare mai exactă a dimensiunii, numărului și locației leiomioamelor, fiind util în identificarea pacienților potriviți pentru terapii alternative histerectomiei, cum ar fi miomectomia sau embolizarea arterelor uterine. De asemenea, poate ajuta la diferențierea unui leiomiom fundic de adenomioză.
Managementul și tratamentul leiomioamelor
Depinde de severitatea simptomelor și de dorința pacientului de a păstra fertilitatea sau de a trata complicațiile asociate.
1. Monitorizare
Indiferent de mărimea lor, leiomioamele asimptomatice pot fi monitorizate în timpul examenului ginecologic anual. Evaluarea lor poate fi însă dificilă din cauza dimensiunii și formei uterului, precum și din cauza obezității pacientei. În astfel de cazuri, supravegherea ecografică anuală poate fi o opțiune.
Leiomioamele au o creștere lentă, iar unele pot chiar regresa spontan. Estimarea creșterii sau debutul simptomelor este dificilă, motiv pentru care monitorizarea este deseori cea mai bună opțiune pentru un pacient asimptomatic.
2. Tratament medicamentos
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
sunt utilizate pentru tratamentul dismenoreei și al menoragiei asociate cu leiomiomul uterin, deoarece femeile cu dismenoree au un nivel mai ridicat de prostaglandine endometriale F2a și Ej decât femeile asimptomatice.
Prostaglandinele sunt implicate și în menoragie, însă beneficiile AINS pentru sângerarea legată de leiomiom sunt mai puțin clare. Studiile efectuate până în prezent au avut rezultate contradictorii, iar datele disponibile nu susțin utilizarea lor ca agenți unici pentru menoragia legată de leiomiom.
Terapie hormonală
Terapia hormonală este o opțiune de tratament pentru simptomele legate de leiomiom. Contraceptivele orale combinate și scăderea producției de prostaglandine pot ameliora simptomele menstruale asociate cu această afecțiune.
Studii anterioare au demonstrat că femeile care au luat contraceptive orale cu doze mici au avut o durată semnificativ mai scurtă a menstruației și nu au prezentat creștere uterină. De asemenea, utilizarea dispozitivelor intrauterine cu levonorgestrel a fost asociată cu ameliorarea menoragiei la femeile cu sângerări legate de leiomiom.
Este important de menționat că leiomiomul care distorsionează cavitatea endometrială poate exclude utilizarea dispozitivului intrauterin (DIU). Cu toate acestea, femeile cu leiomiom au rate mai mari de eliminare a DIU în comparație cu cele fără această afecțiune.
Conform unor recomandări, contraceptivele cu steroizi pot fi o opțiune rezonabilă pentru tratamentul simptomelor menstruale asociate cu leiomiomul. Totuși, din cauza efectelor imprevizibile ale progestativelor asupra creșterii leiomiomului, este recomandată monitorizarea atentă a dimensiunii leiomiomului și a uterului. Pe de altă parte, unele organizații nu recomandă progestativele sau contraceptivele orale combinate pentru simptomele determinate de leiomiom uterin.
Androgenii, cum ar fi danazolul și gestrinona, sunt cunoscuți pentru capacitatea lor de a reduce volumul leiomiomamelor și de a ameliora sângerarea asociată. Totuși, din cauza efectelor secundare semnificative, precum acneea și hirsutismul, aceștia nu sunt folosiți ca terapie de primă linie.
Agoniștii GnRH sunt compuși derivați sintetici ai decapeptidului GnRH și sunt utilizati în tratamentul leiomiomului. Acești agoniști sunt inactivi prin administrare orală, dar sunt disponibili sub formă de preparate intramusculare, subcutanate și intranazale. Acetatul de leuprolidă este unul dintre acești agoniști, aprobat de către FDA pentru tratamentul leiomiomului, fiind administrat lunar sau o dată la trei luni, prin injecție intramusculară.
Agoniștii GnRH au capacitatea de a micșora leiomioamele, inhibând efectele de creștere ale estrogenului și progesteronului. Inițial, acești agoniști stimulează receptorii glandei hipofize pentru eliberarea unor nivele suprafiziologice de hormon luteinizant (LH) și hormon foliculostimulant (FSH). Cu toate acestea, pe termen lung, agoniștii determină scăderea numărului de receptori ai gonadotropilor și, implicit, desensibilizarea la stimularea GnRH ulterioară. Această acțiune duce la scăderea nivelurilor de estrogen și progesteron în aproximativ una sau două săptămâni de la inițierea tratamentului.
Rezultatele tratamentului cu agoniști GnRH includ o scădere dramatică a volumului uterin și a leiomioamelor. După aproximativ trei luni de tratament, majoritatea femeilor prezintă o reducere medie de 40-50% a volumului uterin. Această reducere în volum conduce la ameliorarea durerii și la diminuarea sângerării menstruale, iar în unele cazuri poate chiar să determine amenoreea temporară. Cu toate acestea, după întreruperea tratamentului, leiomioamele pot reveni la dimensiunile inițiale în câteva luni.
Utilizarea pe termen lung a agoniștilor GnRH poate avea efecte secundare semnificative, incluzând simptome vasomotorii, schimbări ale libidoului, uscarea mucoasei vaginale și dispareunie. Este important de remarcat că terapia pe termen lung poate duce și la pierderea țesutului osos, de aceea tratamentul este recomandat pentru o perioadă limitată de timp, de obicei între 3 și 6 luni.
Antagoniștii GnRH, cum ar fi cetrorelix și ganirelix, sunt utilizați în tratamentul infertilității la femeile care urmează hiperstimulare ovariană controlată și au fost studiați și pentru tratamentul leiomioamelor. Acești agenți acționează rapid și au efecte hipoestrogenice similare cu cei ai agoniștilor GnRH, fără necesitatea administrării de gonadotropine.
Injectările subcutanate zilnice cu antagoniști GnRH au fost asociate cu reducerea dimensiunii leiomioamelor în comparație cu agoniștii GnRH. Cu toate acestea, limitările includ necesitatea injectării zilnice, iar unele formulări sub formă de implant subcutanat pot să nu asigure o supresie consistentă a producției de estrogeni sau a creșterii leiomioamelor.
Antiprogesteronicele reprezintă o clasă de agenți care acționează prin blocarea receptorilor de progesteron, cu scopul de a trata leiomioamele uterine. Mifepristona, cunoscută și sub numele de RU486, este un antiprogesteronic folosit pentru acest scop. Studiile au arătat că administrarea de mifepristonă timp de 12 săptămâni poate duce la o reducere semnificativă a volumului leiomioamelor și la ameliorarea simptomelor asociate. Cu toate acestea, terapia cu mifepristonă poate avea efecte secundare, inclusiv simptome vasomotorii și modificări ale endometrului.
Ulipristalul este un alt antiprogesteronic care a arătat rezultate promițătoare în tratamentul leiomioamelor. Acesta acționează prin intermediul receptorilor de progesteron și are efecte benefice asupra reducerii sângerărilor uterine și a volumului leiomioamelor, fără a produce simptomele deficienței de estrogen și sângerările de privație.
În plus, modulatorii selectivi ai receptorilor de progesteron (SPRMs), cum ar fi asoprisnilul, sunt investigați pentru utilizarea lor în tratamentul leiomioamelor. Studiile preliminare arată că asoprisnilul poate reduce sângerările uterine și dimensiunea leiomioamelor, însă există unele preocupări cu privire la schimbările endometriale asociate cu acest tratament.
În concluzie, antiprogesteronicele și SPRMs reprezintă o opțiune terapeutică în managementul leiomioamelor uterine, însă mai sunt necesare cercetări pentru a evalua pe deplin eficacitatea și siguranța lor pe termen lung.
Embolizarea arterei uterine (UAE) este o procedură intervențională minim invazivă utilizată pentru tratarea leiomioamelor uterine la femeile care prezintă simptome severe și nu sunt candidați pentru intervenții chirurgicale mai invazive sau care doresc să evite aceste proceduri. UAE implică introducerea de microsfere sau alte materiale embolizante în arterele uterine pentru a bloca fluxul sanguin către leiomioame, determinând ischemie și necroză a țesutului tumoral.
Procedura se efectuează sub control angiografic, în care un cateter este introdus în arterele femurale și apoi avansat sub ghidaj fluoroscopic în ambele artere uterine. Embolizarea ambelor artere uterine este esențială pentru a asigura obstrucția completă a fluxului sanguin către leiomioame și pentru a maximiza eficacitatea procedurii. Dacă embolizarea nu este realizată corespunzător, pot apărea circulații colaterale între arterele uterine, ceea ce poate compromite rezultatele procedurii.
UAE este asociată cu o serie de beneficii și complicații. Printre beneficiile UAE se numără reducerea simptomelor asociate leiomioamelor, cum ar fi durerile pelvine, menoragia și presiunea pelviană. Procedura este mai puțin invazivă decât histerectomia sau miomectomia și are o perioadă de recuperare mai scurtă. Cu toate acestea, UAE poate fi asociată cu complicații precum durerea postprocedurală, sindromul postembolizare (care poate include dureri pelvine, greață, vărsături, subfebrilitate și leucocitoză), eliminarea de fragmente de țesut tumoral, hematoame abdominale și scurgeri vaginale persistente.
Deși UAE poate fi eficientă în reducerea simptomelor și a dimensiunilor leiomioamelor, nu este o opțiune pentru toate pacientele și are anumite contraindicații. De exemplu, femeile care doresc să rămână însărcinate în viitor nu sunt candidați ideali pentru UAE din cauza riscului de complicații obstetricale ulterioare. Totuși, pentru femeile care nu doresc să rămână însărcinate sau care nu pot beneficia de alte opțiuni terapeutice, UAE poate fi o alternativă eficientă și mai puțin invazivă pentru gestionarea simptomelor asociate leiomioamelor uterine.
Contraindicațiile absolute pentru embolizarea arterei uterine (UAE) includ:
- Sarcina: UAE nu este indicată la femeile gravide din cauza riscului potențial pentru făt și dificultăților de evaluare a rezultatelor procedurii în timpul sarcinii.
- Infecție acută anexială sau uterină: Prezența unei infecții active în zona pelvină poate crește riscul complicațiilor postprocedurale și poate afecta rezultatele UAE.
- Suspiciune de tumoră malignă a tractului genital: În cazul în care există o suspiciune sau o confirmare a unei tumori maligne în zona genitală, UAE poate fi contraindicată din cauza potențialului de a răspândi celule canceroase sau de a agrava starea pacientului.
Contraindicațiile relative pentru UAE includ:
- Coagulopatie: Prezența unei coagulopatii poate crește riscul de sângerare excesivă în timpul procedurii UAE.
- Afecțiuni renale: Prezența unei afecțiuni renale poate crește riscul complicațiilor postprocedurale și poate necesita o atenție specială în managementul pacientului.
- Dorința de păstrare a fertilității: Pentru femeile care doresc să rămână însărcinate în viitor, UAE poate fi contraindicată din cauza riscului potențial de afectare a fertilității sau a complicațiilor obstetricale ulterioare.
- Dimensiunea uterului > 20-24 săptămâni: Dimensiunea uterului poate influența dificultatea și eficacitatea procedurii UAE, iar uterul de dimensiuni mari poate fi asociat cu un risc crescut de complicații postprocedurale.
- Salpingectomie sau salpingo-ovarectomie în antecedente: Antecedentele de intervenții chirurgicale precum salpingectomia sau salpingo-ovarectomia pot influența dificultatea procedurii UAE și pot crește riscul complicațiilor.
- Antecedente de iradiere pelvină: Prezența antecedentelor de iradiere pelvină poate afecta vascularizația și anatomia pelvină, ceea ce poate influența dificultatea și eficacitatea procedurii UAE.
- Utilizarea concomitentă de agoniști GnRH: Utilizarea concomitentă de agoniști GnRH poate afecta rezultatele procedurii UAE și poate necesita ajustări speciale în managementul pacientului.
- Leiomioame pediculate subseroase sau submucoase: Prezența leiomioamelor pediculate subseroase sau submucoase poate influența dificultatea și eficacitatea procedurii UAE și poate crește riscul complicațiilor.
- Hidrosalpinx voluminos: Prezența unui hidrosalpinx voluminos poate influența dificultatea procedurii UAE și poate crește riscul complicațiilor.
- Alergie severă la substanța de contrast: Alergiile severe la substanțele de contrast utilizate în timpul procedurii UAE pot fi o contraindicație relativă și pot necesita management specializat sau alternative în gestionarea pacientului.
3. Managementul chirurgical
Poate fi necesar în cazurile în care tratamentul medical sau procedurile de radiologie intervențională nu sunt eficiente sau adecvate pentru ameliorarea simptomelor. Există mai multe opțiuni chirurgicale disponibile, incluzând:
Histerectomia
Aceasta este o intervenție chirurgicală în care se îndepărtează întregul uter. Este o opțiune pentru femeile care nu mai doresc să rămână însărcinate și care prezintă simptome severe sau complicații legate de leiomioame. Există mai multe tipuri de histerectomie, inclusiv histerectomia totală (îndepărtarea întregului uter), histerectomia subtotală (îndepărtarea corpului uterin lăsând colul uterin intact), și histerectomia radicală (îndepărtarea uterului și a țesuturilor din jur, inclusiv colul uterin, o parte din vagin și ganglionii limfatici).
Histerectomia este considerată tratamentul chirurgical definitiv și cel mai frecvent utilizat pentru leiomioamele uterine. Aceasta poate fi realizată prin mai multe abordări, inclusiv abordul vaginal, abdominal sau laparoscopic. În Statele Unite, aproximativ 600.000 de histerectomii sunt realizate anual, iar leiomioamele reprezintă cea mai frecventă indicație pentru această intervenție chirurgicală.
Cu toate că numărul de histerectomii realizate pentru leiomioame a avut o ușoară scădere în ultimii ani, tot rămâne una dintre cele mai frecvente proceduri chirurgicale efectuate în această indicație. Studiile au arătat că femeile care au suferit histerectomie pentru leiomioame simptomatice au raportat o rată de satisfacție de peste 90%, cu ameliorarea semnificativă a simptomelor precum durerea pelvină, simptomele urinare, oboseala, problemele psihologice și disfuncțiile sexuale.
În ceea ce privește decizia de a efectua sau nu ovariectomie (îndepărtarea ovarelor) în timpul histerectomiei, aceasta este individualizată și ia în considerare mai mulți factori, inclusiv vârsta pacientei și riscul de malignitate. Ovariectomia poate fi discutată și evaluată în contextul specific al fiecărui caz și poate fi necesară în anumite situații, dar nu este considerată necesară în mod obișnuit în cazul histerectomiilor pentru leiomioame.
Alți factori care trebuie luați în considerare înainte de efectuarea histerectomiei includ dimensiunile uterului și nivelul preoperator de hemoglobină. În unele cazuri, utilizarea preoperatorie a agonistilor GnRH poate fi benefică pentru a reduce dimensiunea uterului și pentru a îmbunătăți starea hemoglobinei, pregătind astfel pacientul pentru intervenția chirurgicală.
Miomectomia
Aceasta este o intervenție chirurgicală în care se îndepărtează doar leiomioamele, păstrând uterul intact. Miomectomia poate fi realizată prin mai multe tehnici, inclusiv miomectomie laparoscopică (prin laparoscopie), miomectomie histeroscopică (prin histeroscopie), sau miomectomie abdominală (prin laparotomie). Această opțiune este adecvată pentru femeile care doresc să păstreze fertilitatea sau care prezintă leiomioame de dimensiuni mici sau moderate.
Miomectomia reprezintă o alternativă pentru pacientele simptomatice care doresc să-și păstreze fertilitatea sau care nu doresc să recurgă la histerectomie pentru tratarea leiomioamelor uterine. Această procedură constă în rezecția leiomioamelor, iar modalitățile prin care poate fi efectuată includ miomectomia histeroscopică sau miomectomia prin laparotomie, fiecare dintre aceste abordări fiind descrise detaliat în atlasul chirurgical și fiind alese în funcție de caracteristicile fiecărui caz în parte.
Miomectomia are ca obiectiv ameliorarea simptomelor asociate leiomioamelor, cum ar fi durerea, infertilitatea sau sângerările excesive. De exemplu, miomectomia a demonstrat îmbunătățiri semnificative în cazul menoragiei, cu aproximativ 70-80% dintre paciente raportând o ameliorare a acestui simptom după intervenția chirurgicală. Este important de menționat că rezultatele și eficacitatea miomectomiei pot varia în funcție de dimensiunea și localizarea leiomioamelor, precum și de caracteristicile individuale ale pacientelor.
Miomectomia laparoscopică reprezintă o opțiune chirurgicală eficientă pentru rezecția leiomioamelor, cu rezultate excelente conform mai multor studii. Această tehnică oferă mai multe beneficii, inclusiv o recuperare mai rapidă și o incidență mai mică a complicațiilor postoperatorii în comparație cu miomectomia prin laparotomie. Cu toate acestea, există și anumite limitări asociate cu miomectomia laparoscopică, cum ar fi dimensiunea uterului și nivelul de experiență al chirurgului în această tehnică. Este important ca decizia privind tipul de miomectomie să fie luată în urma unei evaluări individuale a fiecărui caz, ținând cont de caracteristicile tumorii și de abilitățile chirurgului.Partea superioară a formularului
Mioliza
Aceasta este o procedură chirurgicală minim invazivă în care se utilizează energie termică, electrică sau laser pentru a distruge leiomioamele. Mioliza poate fi realizată prin abordă laparoscopică sau histeroscopică și poate fi o opțiune pentru femeile care prezintă leiomioame mici sau moderate și care doresc să păstreze uterul.
Histeroscopia, în special rezecția histeroscopică a leiomioamelor submucoase, a demonstrat o eficacitate pe termen lung în tratarea menoragiei. De asemenea, această procedură poate îmbunătăți rata de fertilitate, în special în cazurile în care leiomioamele sunt singura cauză identificată de infertilitate. Studii au arătat că rezecția histeroscopică poate duce la o rată semnificativă de sarcini la femeile cu această problemă.
Ablația endometrială este o opțiune pentru tratarea hemoragiilor uterine disfuncționale la femei. Totuși, când este folosită ca singura terapie pentru hemoragiile cauzate de leiomioame, rata de eșec se apropie de 40%. Această tehnică este limitată și de mărimea și de localizarea leiomioamelor. În unele cazuri, ablația poate fi folosită ca un tratament adjuvant în combinație cu rezecția histeroscopică la femeile care suferă de menoragie.Partea superioară a formularului
Există mai multe tehnici investigaționale disponibile pentru inducerea necrozei și micșorarea leiomioamelor. Acestea includ electrochirurgia mono- sau bipolară, vaporizarea cu laser sau crioterapia. Toate aceste tehnici sunt realizate laparoscopic și implică un timp operator îndelungat, determinând necroză în diverse grade în interiorul leiomiomului și în miometrul înconjurător, precum și provocând durere postoperatorie de intensitate crescută. Cu toate acestea, datele privind ameliorarea simptomatologiei pe termen lung, rata de recurență și efectele asupra fertilității și sarcinii lipsesc.
De asemenea, au fost investigați metode care produc ocluzia arterei uterine. Acestea includ ligatura bilaterală laparoscopică a arterelor uterine și plasarea transvaginală a două clipsuri temporare la nivelul acestor artere. Până la efectuarea unor studii clinice adecvate, toate aceste metode sunt considerate experimentale.
Fiecare opțiune chirurgicală are avantaje și dezavantaje, iar decizia asupra managementului chirurgical va depinde de factori precum dimensiunea și amplasarea leiomioamelor, dorința pacientului de a păstra fertilitatea, prezenta altor condiții medicale și preferințele pacientului. Este important ca pacientul să discute în detaliu cu medicul său ginecolog pentru a înțelege opțiunile disponibile și pentru a lua o decizie informată în privința managementului chirurgical al leiomioamelor.
Bibliografie:
Williams GINECOLOGIE. Editia a II-a – Vladareanu, Radu